衛生関係様式集

 

根拠法令 分 野 様    式    名 様式番号 ファイル形式
容 量
労働安全衛生規則 安全衛生管理
注1
統括安全衛生管理者・安全管理者・衛生管理者産業医選任報告(見本)※ 様式第3号 PDF
124KB
健康診断 健康診断個人票(雇入時) 様式第5号 Word
50KB
健康診断個人票(表面・裏面) 様式第5号 Word
85KB
海外派遣労働者健康診断個人票(派遣前・帰国後) 様式第5号 Word
44KB
定期健康診断結果報告書(見本)※ 様式第6号 PDF
100KB
健康管理手帳 健康管理手帳交付申請書 様式第7号 PDF
20KB
事故報告等 事故報告書 様式第22号 Excel
20KB
労働者死傷病報告(休業4日未満の場合) 様式第24号 Excel
24KB
計画の届出等
注2
建設物機械等設置・移転・変更届 様式第20号 Excel
22KB
装置等 局所排気装置摘要書 様式第25号 Excel
40KB
プッシュプル型換気装置摘要書 様式第26号 Excel
36KB
放射線装置摘要書 様式第27号 Word
32KB
放射線装置室等摘要書(表面・裏面) 様式第28号 Excel
24KB
有機溶剤中毒予防規則 有機溶剤中毒予防規則一部適用除外認定申請書 様式第1号 Excel
24KB
局所排気装置設置等特例許可申請書 様式第2号 Excel
28KB
有機溶剤等健康診断個人票(表面・裏面) 様式第3号 Word
92KB
有機溶剤等健康診断結果報告書(見本)※ 様式第3号-2 PDF
140KB
鉛中毒予防規則 鉛健康診断個人票 様式第5号 PDF
50KB
特定化学物質等障害予防規則 特定化学物質等健康診断個人票(表面・裏面) 様式第2号 PDF
60KB
特定化学物質等健康診断結果報告書(見本)※ 様式第3号 PDF
184KB
労働安全コンサルタント及び
労働衛生コンサルタント
労働安全・労働衛生コンサルタント試験受験申請書 様式第1号 PDF
36KB
作業環境測定法施行規則 作業環境測定特例許可申請書 様式第1号 PDF
40KB
作業環境測定結果摘要書 様式第2号 PDF
40KB
じん肺法施行規則 じん肺健康管理実施状況報告(見本)※ 様式第8号 PDF
200KB

※「見本」のものは、OCR様式です。用紙はセンターで配布しておりますので、お問い合わせください。

注1:様式第3号の他に、衛生管理者は、①衛生管理者資格を証明するもの(写)、産業医は①医師免許(写)、②産業医資格を証明するもの(写)が別途必要になります。

注2:様式第22号の他に、報告内容に応じて ①様式第25~28条や作業場所の図面等が必要です。








   





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