根拠法令 | 分 野 | 様 式 名 | 様式番号 | ファイル形式 容 量 |
労働安全衛生規則 | 安全衛生管理 注1 |
統括安全衛生管理者・安全管理者・衛生管理者産業医選任報告(見本)※ | 様式第3号 | PDF 124KB |
健康診断 | 健康診断個人票(雇入時) | 様式第5号 | Word 50KB |
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健康診断個人票(表面・裏面) | 様式第5号 | Word 85KB |
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海外派遣労働者健康診断個人票(派遣前・帰国後) | 様式第5号 | Word 44KB |
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定期健康診断結果報告書(見本)※ | 様式第6号 | PDF 100KB |
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健康管理手帳 | 健康管理手帳交付申請書 | 様式第7号 | PDF 20KB |
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事故報告等 | 事故報告書 | 様式第22号 | Excel 20KB |
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労働者死傷病報告(休業4日未満の場合) | 様式第24号 | Excel 24KB |
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計画の届出等 注2 |
建設物機械等設置・移転・変更届 | 様式第20号 | Excel 22KB |
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装置等 | 局所排気装置摘要書 | 様式第25号 | Excel 40KB |
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プッシュプル型換気装置摘要書 | 様式第26号 | Excel 36KB |
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放射線装置摘要書 | 様式第27号 | Word 32KB |
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放射線装置室等摘要書(表面・裏面) | 様式第28号 | Excel 24KB |
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有機溶剤中毒予防規則 | 有機溶剤中毒予防規則一部適用除外認定申請書 | 様式第1号 | Excel 24KB |
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局所排気装置設置等特例許可申請書 | 様式第2号 | Excel 28KB |
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有機溶剤等健康診断個人票(表面・裏面) | 様式第3号 | Word 92KB |
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有機溶剤等健康診断結果報告書(見本)※ | 様式第3号-2 | PDF 140KB |
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鉛中毒予防規則 | 鉛健康診断個人票 | 様式第5号 | PDF 50KB |
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特定化学物質等障害予防規則 | 特定化学物質等健康診断個人票(表面・裏面) | 様式第2号 | PDF 60KB |
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特定化学物質等健康診断結果報告書(見本)※ | 様式第3号 | PDF 184KB |
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労働安全コンサルタント及び 労働衛生コンサルタント |
労働安全・労働衛生コンサルタント試験受験申請書 | 様式第1号 | PDF 36KB |
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作業環境測定法施行規則 | 作業環境測定特例許可申請書 | 様式第1号 | PDF 40KB |
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作業環境測定結果摘要書 | 様式第2号 | PDF 40KB |
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じん肺法施行規則 | じん肺健康管理実施状況報告(見本)※ | 様式第8号 | PDF 200KB |
※「見本」のものは、OCR様式です。用紙はセンターで配布しておりますので、お問い合わせください。
注1:様式第3号の他に、衛生管理者は、①衛生管理者資格を証明するもの(写)、産業医は①医師免許(写)、②産業医資格を証明するもの(写)が別途必要になります。
注2:様式第22号の他に、報告内容に応じて ①様式第25~28条や作業場所の図面等が必要です。